作者：徐老师编辑：徐老师
寄语：让每一位读者都能了解肺癌的治疗
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前言：肺癌是一种恶性的肿瘤，带给患者的痛苦也是可想而知的，不但造成很多患者身体上的痛苦，同时给患者的心理上也造成了很大的压力。由于它的高发病率和高死亡率，很多人一听到肺癌就已经不寒而栗，更别提沾染上它，甚至很多人心理上已经完全把肺癌和绝症划了等号；其实完全没必要如此恐慌，随着科技的的发展，肺癌的治疗方法越来越多，5年生存率也一直在提高，关键是如何合理的治疗；那么，今天徐老师带大家去了解一下肺癌具体该如何治疗？
”
肺癌的治疗原则
NSCLC的治疗与其他实体瘤相同，根据患者的机体状况、肿瘤的病理组织学类型和分子分型、肺癌的位置、侵及范围和发展趋向采取多学科综合治疗的模式（MDT）。通过有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和分子靶向治疗等手段，最大程度地延长患者的生存时间、提高生存率并改善患者的生活质量。
谈到治疗肺癌的方法，大家可能会想到手术、放疗、化疗这三板斧，实际上，这个已经老的观点了，肺癌的治疗已经从这三板斧到现在的手术、放化疗、靶向、免疫治疗，全方位多角度的治疗手段，人类面对肺癌已经不像过去那么束手无策了。接下来小编带大家详细的去看看每一种治疗方式具体是怎么样的。
肺癌手术
肺切除手术是早期肺癌的主要治疗手段，也是目前临床治愈肺癌的重要方法。记住徐老师一句话能手术尽量先手术，能做手术根治就意味着有“治愈”的希望，同时手术也是能最大程度消灭肉眼可见肿瘤的方式；
什么样的患者适合手术？
手术适合一些早期肺癌患者：Ⅰ、Ⅱ期和部分ⅢA期；但也有部分中晚期的病人如果身体状况允许可能进行手术治疗。分期越早，手术能够完全切除（根治性切除）肿瘤的可能性越大，手术的意义也就越大，反之越小。而绝大部分诊断明确的Ⅳ期、ⅢB期和ⅢA期患者通常不可手术。此外，如果患者全身状况不佳，重要脏器功能不全，也不可接受手术治疗。手术结果主要分为完全性切除、不完全切除和不确定切除三类。一般来讲，肺癌手术应做到完全性切除。但由于开胸后的实际情况可能会有术前评估有差异，也可能出现不能完全切除的情况。除常规开胸手术外，电视辅助胸腔镜外科(video-assistedthoracicsurgery，VATS)也是一种成熟的胸部微创手术技术，可以降低手术创伤性，在临床上普遍应用。
关于手术，这些情况你必须提前了解
人体肺脏共有5片肺叶，分别为右侧3叶（右上叶、中叶及下叶）以及左侧两叶（左上叶及下叶）。肺癌传统的手术方式以肺叶切除术为主。例如肿瘤长在右下肺叶时，就将右下肺叶切除但有时肿瘤太大或肿瘤位置太靠近主支气管，则可能要将一侧肺叶全部切除。如果小于2cm,甚至小于1cm的微小肺癌。这类小肺癌可以利用胸腔镜手术进行局部切除术（只将肿瘤及少部分周围肺组织切除），保留更多肺组织，术后恢复也更为迅速。由于成年人肺组织切除后无法再生，因此不适合切除超过一侧的肺脏，同时手术前应仔细评估患者的肺功能，以免术后因肺功能不足而影响生活质量。肺功能检查的项目有很多，其中最常用来评估肺部手术可行性的为用力肺活量FVC和第一秒用力吐气量FEV1.0.若用力肺活量及第一秒用力呼气量都达到正常人的60%,则可以考虑接受标准的手术方式治疗。倘若患者肺功能太差、年龄太大，但肿瘤位置较边缘，病灶容易手术切除，也可以使用局部切除术（只将肿瘤及少部分周围肺组织切除）。肺癌手术前若能仔细评估，通常危险性应小于2%.手术后会有短暂疼痛与不适，通常数周后就会慢慢改善。
肺癌化疗
肺癌化疗的原理
化疗治疗是目前在临床上治疗众多癌症的常见手段，基本上所有的肺癌病人都可以进行化疗，化疗能够有效延缓肺癌患者生存期，延长肺癌患者复发和转移的途径。化疗药物分为口服化疗药物和静脉注射化疗药物。化疗是利用化学药物杀死癌细胞、抑制癌细胞的生长繁殖和促进癌细胞分化的一种治疗方式，作为一种全身性治疗手段，它对原发灶和转移灶均有治疗作用。
肺癌化疗方案如何选择？
肺癌化疗方案选择的原则主要看肺癌的病理分型和分期；
肺癌主要分非小细胞肺癌和小细胞肺癌,两个病的化疗方案是不一样的。小细胞肺癌的化疗方案主要是VP16加上顺铂为主,还有伊立替康加上顺铂方案为主.如果是二线选择就会选择托泊替康或其他的方案,目前最新的研究,也有把PD-1抑制剂放到二线来使用。非小细胞肺癌的一线治疗目前还是主要以五个方案为主,是以铂类为主的两药联合方案,铂类主要是目前批准的是顺铂和卡铂,另外再加上第三代的新药,比如：紫杉醇、多烯紫杉醇、吉西他滨、诺维本,然后还有培美曲塞,这五种目前作为非小细胞肺癌一线治疗方法,但是还有其他一些的放到二线的,主要的是些单药的,比如：培美曲塞的单药化疗或多西他赛的单药化疗,但这些方案,因为随着医疗的进步,也在慢慢开始出现新的选择,比如：目前一线的非小细胞肺癌化疗,我们把靶向药物加了进去,比：如贝伐单抗加之前方案的化疗。
临床优先选用培美曲赛联合铂类治疗，培美曲塞副作用相对较小。顺便提一句，FDA批准培美曲塞（DNA合成中多种叶酸依赖酶的）联合顺铂（破坏DNA双链结构的形成）一线治疗非鳞癌的非小细胞肺癌。鳞癌患者使用吉西他滨联合顺铂能延长生存期。ECOG试验在晚期非小细胞肺癌患者中对比了4种含铂双药。无进展期和总生存期无显著差异，但是卡铂＋紫杉醇与顺铂＋吉西他滨组*副作用较低。同时，也可以使用卡铂或顺铂联合紫杉醇或多西紫杉醇、长春瑞滨、吉西他滨，进行双药联合治疗。如果患者体质较差，可以选用单药治疗。如果患者没有使用抗血管生成药物的禁忌症，可以化疗联合抗血管生成进行治疗。对于腺癌患者，可以选用化疗联合贝伐珠单抗进行治疗。对鳞癌或腺癌患者，抗血管药物可以选用恩度。
一线化疗和二线化疗的区别
一线治疗指的是第一次做化疗或者作为肿瘤切除手术之后的辅助治疗，使用最多的一线化疗方案是含铂的两药联合方案，世界卫生组织在年曾经发布过一个指导治疗规范，说的是非小细胞肺癌建议使用联合化疗药物作为一线标准治疗方案。而二线化疗指的是一线化疗3个月以内肿瘤复发了才用到的，这时候肺癌患者接受的治疗方案就叫做二线治疗。
肺癌放疗
肺癌放疗的原理
放射治疗即所谓的放疗，是利用高能量的放射线杀死体内的癌细胞。放射治疗前，医生必须精确定位照射范围，并在皮肤上作出明显的标志，以免发生偏差，误伤周围正常的组织。放射治疗可以单独使用，但也可以搭配外科手术或化学治疗。
采取放疗要根据患者的实际情况，根据患者的病情选择合适的放疗方式。
你需要了解的放疗方式
NSCLC的放疗根据目的不同分为根治性放疗、姑息放疗、新辅助/辅助放疗等。
根治性放疗适用于Karnofsky功能状态评分标准评分≥70分的患者，包括因医源性或个人因素不能手术的早期NSCLC、不可切除的局部晚期NSCLC。通常会以同步放化疗的形式进行。
姑息性放疗主要用于针对晚期肺癌原发灶和转移灶的治疗，改善症状，提高患者的生活质量。包括对单发脑转移灶手术切除后的全脑放疗和骨转移灶的放疗。
新辅助/辅助放疗分别适应于术前和术后，前者主要为了使肿瘤降期，保障手术的完整切除；后者则主要是为了降低术后复发率。
肺癌放疗时机的选择
(1)术前放疗。
其可以清除手术区域以外的亚临床病变，如纵隔内的微小转移灶;减小肿瘤体积以及与相邻结构组织间之浸润，增加周围解剖的组织平面;削弱肿瘤细胞的活力，减少局部种植和远处转移之可能。其预期的益处是提高切除率和远期生存率。但是临床实践结果事与愿违，上述两目的皆未达到。所以术前放疗综合手术可以说没有使病人受益，临床上已不全为常规采用。
(2)术中放疗。
对象主要为估计切除不全的ⅢB期NSCLC，目的期望提高全部手术切除率，降低局部复发。这是近年发展的在手术残留部位以电子线进行的一次性大剂量（15～25Gy）照射，手术伤口愈合后再行体外高能放疗。美国SloanKettering医院的HilarisBS等医师报道，在剖胸探查不能切除的肿瘤中植入医用放射性同位素（I，Rn），已取得了满意的疗效。
(3)术后放疗。
对根治切除的Ⅰ～Ⅱ期非小细胞肺癌的患者术后放疗生存率有害无益，因此不宜常规采用。在Ⅲ期N2病例中继续试验研究。因为术后放疗在这些晚期病人中的作用。对于手术中癌肿组织未能全部切除或支气管断端残留癌浸润的病例可放置金属标记行放疗。术后放射治疗可提高生存率。
(4)放疗期间的化学治疗。
研究已发现化疗药物能够加强放疗的细胞*作用。伴随放疗进行的化疗通过根除对放疗抵抗的细胞（S期细胞和乏氧细胞）来加强局部控制率，抑制了潜在的致死性损伤或亚致死性损伤的修复，或者加速细胞进入G2/M期（细胞在此期间对射线杀灭细胞的敏感性增加），从而增强了放疗的效应。在减少远处转移的同时也加强了局部控制
肺癌的靶向治疗
什么是靶向治疗？
靶向治疗，顾名思义，就是靶向药物进入体内会特异地选择肿瘤细胞并使其死亡，而不会损伤周围正常组织细胞，所以靶向治疗又被称为“生物导弹”。
那么，通俗点来解释就是，细胞癌变可能有很多原因，其中基因突变是占主要地位，如果我们的驱动基因发生突变，那么我们的正常细胞就会永远的生长，无限的分裂，甚至转移至全身其他部位继续生长。这个驱动基因突变的靶点就是我们治疗的靶点，我们首先通过基因检测发现致癌位点，针对已经明确的致癌位点（该位点可以是肿瘤细胞内部的一个蛋白分子，也可以是一个基因片段），来设计相应的靶向药物，当靶向药物进入体内，特异性的针对这个突变的致癌基因，并把它抑制掉，癌细胞就开始慢慢死亡了，这就是靶向治疗。
目前肺癌可选择的靶向治疗有哪些？
目前，NSCLC的靶向治疗主要是针对驱动基因的采用对应小分子抑制剂的治疗，包括表皮生长因子受体（EGFR）、间变性淋巴瘤激酶（ALK），以及其他药物正处于研发阶段的其他靶点如ROS1、MET、BRAFVE等。
EGFR突变是NSCLC的一种常见分子分型，在中国约有40%的患者为这种类型。对于EGFR突变阳性的NSCLC，对应的药物为EGFR酪氨酸激酶抑制剂（TKI），包括：
第一代EGFR-TKI：吉非替尼、埃克替尼、厄洛替尼
第二代EGFR-TKI：阿法替尼、达克替尼
第三代EGFR-TKI：奥希替尼
一般而言，为了让患者获得尽可能长的生存时间，EGFR-TKI的应用会从一、二代药物到三代药物的序贯使用。如果不满足使用三代药物的条件或其他原因无法使用三代药物，EGFR突变的患者可能仍会接受化疗。
ALK阳性NSCLC相比于EGFR突变并不常见，但ALK阳性患者却是一类更为“幸运”患者。可用的药物包括：
第一代：克唑替尼
第二代：塞瑞替尼、阿来替尼、Brigatinib
第三代：Lorlatinib
以阿来替尼为代表的第二代ALK抑制剂在临床试验中显示出了对比第一代ALK抑制剂显著的疗效优势。更超乎想象的是，阿来替尼可以为晚期ALK阳性的NSCLC患者带来超过3年的中位无进展生存期，总生存甚至可达到4-5年，这是其他类型晚期NSCLC患者不可想象的。
其他分子分型的患者由于国内尚无对应靶向药的获批，目前只能考虑接受化疗。
耐药了怎么办？
这个问题是我们使用靶向治疗患者最关心的一个问题。经过基因检测后，适合的患者使用肺癌靶向药物有效率很高，但耐药也几乎不可避免。
为了不耽误宝贵的治疗时机，而且活检样本非常有限，只做一个或几个基因的检测就会浪费时间和样本，应该直接做多个基因的选项，选择比较合适的治疗药物。如果发生耐药，应该再次进行基因检测，无论是实体还是液体活检，实时反映当时状态，了解肿瘤基因的变化情况，从而有针对性的重新制订治疗方案。
肺癌的免疫治疗
免疫治疗就是通过重新启动并维持肿瘤-免疫循环，恢复机体正常的抗肿瘤免疫反应，从而控制与清除肿瘤的一种治疗方法。跟以往的手术、化疗、放疗和靶向治疗不同的是，免疫治疗针对的靶标不仅是肿瘤细胞和组织，而是人体自身的免疫系统。
免疫检查点抑制剂
免疫组化提示PD-L1高表达（大于50%）且没有敏感基因突变的患者，首选免疫免疫检查点抑制剂治疗。
免疫检查点抑制剂治疗，包括PD-1抗体和PD-L1抗体两类药物。
PD-1抗体：纳武利尤单抗、帕博利珠单抗
PD-L1抗体：阿替利珠单抗、Durvalumab
目前应用最成熟的还是最初的两款PD-1抗体。纳武利尤单抗以NSCLC为登陆中国的首个适应症，治疗经含铂双药化疗失败的晚期EGFR/ALK阴性NSCLC。这也就意味着，对于明确没有基因突变（不适合靶向治疗）的晚期NSCLC患者，含铂双药化疗之后可以选择接受纳武利尤单抗治疗。
另一款帕博利珠单抗虽然也已登陆中国，但原则上目前还不能用于NSCLC的治疗。尽管如此，帕博利珠单抗仍是当前对NSCLC覆盖最全面的一款PD-1抗体。
免疫细胞疗法
过继性免疫治疗（AdoptiveCellTransferTherapy,ACT），是指从肿瘤患者体内分离免疫活性细胞，在体外进行扩增和功能鉴定，然后向患者回输，从而达到直接杀伤肿瘤或激发机体的免疫应答杀伤肿瘤细胞的目的。过继性免疫细胞治疗主要包括TIL、LAK、CIK、DC、DC-CIK、NK、NKT、TCR-T、CAR-T等几大类。
过继性免疫细胞治疗与其他常规治疗方法优劣比较：
治疗方式
优势
弊端
手术
可切除极大多数影像学可见的肿瘤，为早期癌症治疗的首选方案。
不一定能完全清除所有癌细胞；引起机体损伤甚至器官损伤；引起手术相应器官、系统的功能障碍。
放疗
对放疗敏感者有明确疗效。弥补手术的不足：针对手术暴露困难或者重要功能区域以及肿瘤侵入无法切除的部位可进行放疗；
造成全身性免疫功能破坏和降低；*副作用大；身体虚弱、皮肤干燥、脱发严重、食欲下降、情绪低弱等。
化疗
对化疗敏感者有明确疗效。
可以直接作用于癌细胞，大面积杀伤肿瘤细胞、降低肿瘤负荷的有效方式；针对于转移灶和肉眼不可见的转移癌细胞具有杀伤作用；防复发转移的有效方式；
骨髓抑制，造血功能抑制，免疫功能下降；严重疲劳、恶心呕吐、严重脱发、贫血虚弱、中枢神经受损、易感染等问题。
靶向治疗
治疗精准，针对正常细胞损伤小；能够直接针对肿瘤靶点做出反应；相比放化疗降低了*副作用以及对患者全身的影响；
价格高，并不是每一个人都适合靶向治疗，需要有靶点；容易耐药，所以并不能根治；虽然靶向肿瘤细胞，但是也有副作用，比如皮疹、腹泻、口腔溃疡等，有的副作用相对来说也是比较严重的；
中药
扶正祛邪、固本培元。可以减轻手术后化疗、放疗的*副作用，增强患者机体体质，延缓肿瘤的发展，提高患者生活质量，延长患者生存周期。
中药对局部病灶的清除能力相对较弱，也就是针对肿瘤细胞的杀伤能力不足；一般都是中西医结合
免疫治疗
绿色疗法，不但能直接杀死癌细胞，预防肿瘤扩大及转移，同时提升机体免疫力；延长患者的生命期，提升患者的生命质量。安全无副作用；同时，免疫细胞可以配其他治疗方式联合应用，弥补其它治疗方式的不足；
相对传统的治疗费用较高，目前不在国家的医保报销范围之内，需要提前预约培养才能使用，而且属于个性化定制技术应用。
肺癌的目前的治疗方式都是综合治疗，也就是很多治疗方式联合应用，这样才能够全方位的对抗肿瘤，提高患者的生活质量，提高治愈率和生存率；比如传统的治疗方式：手术、放疗、化疗、靶向治疗这些治疗方式针对肿瘤细胞本身，能够迅速降低肿瘤负荷，我们可以称之为治标；而中药和免疫治疗不仅针对肿瘤细胞同时也针对机体自身的免疫系统和身体机能，不但治标而且治本；事实上任何一种单一的治疗方式都无法单独攻克癌症，需要标本兼治，联合应用。也就意味着，癌症患者确诊以后，能手术的第一选择是手术，然后根据术后病理、疾病分期和手术情况综合制定后续治疗方案；
如不能手术和术后预后，建议方案：
方案一：靶向治疗+免疫细胞+中药；
方案二：放化疗+免疫细胞+中药；
方案三：放化疗+靶向治疗+免疫细胞+中药；（这种方案应用较少）
如术后不需要放化疗，建议方案：
方案一：靶向治疗+免疫细胞+中药：
方案二：免疫细胞+中药；
如不能手术，也不放化疗且没有靶向药，建议方案：
方案：免疫细胞+中药；或者单独应用免疫细胞；
总结
肺癌作为目前全人类发病率和死亡率最高的癌症，随着科学的进步和医疗技术的发展，对于肺癌，临床上治疗方法却也日趋成熟。但是大部分治疗其实都在治标，也就是针对的都是如何杀伤和清除肿瘤细胞，无论是手术、放疗、化疗、还是新兴的靶向治疗都是作用于肿瘤细胞，目的是迅速降低肿瘤负荷或者大面积杀伤增殖比较迅速的肿瘤细胞，抑制肿瘤的生长；只有免疫治疗和中药标本兼治，杀伤肿瘤细胞的同时，提高身体机能、增强机体免疫力；所以癌症的治疗方向一定是治标的同时治本，也就意味着需要联合治疗；这样我们才能够更全面的对抗肿瘤，提高患者的生活质量，提高治愈率和生存率。
end
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