引言
随着武汉解封，中国抗击疫情的工作宣告初步胜利，在抗疫过程之中有所失也有所得。此次专访我们邀请了亲历一线抗疫的重症医学科专家潘孔寒主任，来谈一谈重症新冠肺炎患者的救治过程以及所面对的困境。
专家介绍
潘孔寒
浙江大学医院重症医学科主任医师，浙江省医师协会重症医学分会副会长、浙江省医学会重症医学分会委员、浙江省康复医学会重症康复专业委员会常委、卫健委海峡两岸医药卫生交流协会(海协会)心脏重症专业委员会浙江省工作委员会副主任委员、美国重症医学学会会员
?Q1
作为一线支援武汉抗疫的专家，您在武汉的这段经历能跟大家分享一下吗？
从2月14号到3月30号，从武汉协医院。对疾病从0认知到救治77名新冠肺炎患者，包括重症患者23例，危重症患者20例，管理了ECMO患者6例，有创呼吸机患者15例，出院患者57例。医院全体队员共同努力为抗疫做出该做的贡献…
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「我们是2月13号收到通知，国家和浙江省卫建委需要组建一批重症团队支援武汉，在不到一天时间就有名医护人员（医院医院）快速响应号召驰援武汉。其实大家去之前还是诚惶诚恐的，因为大家对新冠肺炎的诊疗并没有特别好的手段，而且医护人员的防护应该如何进行都是有很多未知的要去探索。
我们当时收到的命令是管理重症病房，可能跟平时大家理解的ICU病房不太一样。严格来讲患者是根据国家卫建委对于新冠感染患者的诊疗方案里面进行临床划分，分为轻型、普通型、重症和危重型。我们接到的命令是管理重型患者，也就是如果患者呼吸频次≥30次/分，或血氧饱和度≤93%或者动脉血氧分压/吸氧浓度≤mmHg，这3项任意符合其中1项的就是重型患者。这些患者的临床表现相比我们平时管理的重症患者，症状要轻一点。除了我们ICU医生、护士、呼吸治疗师之外，还配备有其他专业的人员，包括有外科（普外、心脏外科）、内科（肾科、呼吸）、院感科等等学科。在新冠肺炎病*主要攻击器官在肺部的情况下，呼吸科和感染科在这次抗疫过程的作用是非常明显的。
我们一开始是医院的一个楼层，64张床的病房。刚开始对这个疾病基本是0的认知，在前期也听说不管是患者还是医护感染的发生率非常高，所以心理上以及身体上的压力都非常大，特别有挑战。刚一开病房，我们就接收了64名患者，很快就把这个病房就收满了。工作环境都不熟，显得人手是有点不足的。当然后期对于病*的了解越来越多，我们也很快就适应了，工作也很快上手了，医院我们总共收治了77名患者，一直到关舱，很开心的是没有从危症专至危重症的患者，同时也没有死亡病例。
从武汉协和肿瘤关舱之后，我们还是想要继续为抗疫工作做一点贡献，所以就申请再战，被指挥医院工作，基本这里的患者是武汉最为危重的病房之一，在这里我们一直坚守到3月30号。
我觉得这次武汉抗疫之行让我终身难忘的，受益良多。」
Q2
以您的角度来看，此次全球爆发的新冠肺炎疫情相比以往的SARS疫情，新冠肺炎有何区别，是否会更快发展成急重症？
从传染性而言，新冠肺炎是远远高于SARS的。全球确诊数在短短时间从万上升至万这一点，这是大家很难想象的。从病情发展，我们可以从死亡率来考量。当年SARS的死亡率接近10%，中国新冠肺炎死亡率是远低于这个数字的，但是在意大利我们看到死亡率是超过10%的。从我们实际临床看到其实在疾病早期，病*造成的损伤是比较大的，攻击的器官也比较广….
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「当时的SARS的主战场在广东和北京，其他地区包括浙江也有少量患者，我很遗憾没有参加SARS的诊治过程。所以对于SARS这个疾病，我没有很深切的体会，基本都是根据学术交流和参与人员的分享之中，有间接的了解。但是这次我们是亲自前往武汉，所以对于新冠肺炎诊治会更深刻一些。
单从传染性来讲，这次的新冠病*感染导致的全球大流行，表明新冠肺炎的传染性是远远高过SARS，正如我们所见现在新冠肺炎全球确诊病例数在短短数天就从万上升到现在的万左右，是我们始料未及的。
当然病情的发展和死亡率，新冠肺炎与SARS也是有所不同的。当年SARS的死亡率是10%左右，现在新冠肺炎在不同国家的死亡率是不一样的。在我们国家，死亡率远低于SARS，而在意大利新冠肺炎死亡率已经超过10%。
病*的*力目前看起来对患者造成的损害也比较大，攻击的器官包括肺、心脏、肝、肾甚至是中枢神经系统。根据早期的资料，在去年年底今年年初，新冠肺炎对患者的影响特别严重。等我们去的时候，随着对疾病的认知以及医疗条件改善，包括病床以及研究投入的增加，患者已经能够得到更好的救治。在早期可能是因为病*在早期的时候*力特别强，但是随着时间推移及传播*力会有所减弱。那么随着认知以及治疗力度的增加，患者的病死率得到了有效的控制。当然还需要更多资料进行佐证。这大概就是为什么早期新冠肺炎给大家的印象就特别凶险，人心惶惶，主要是因为早期大家对它的认识不足、医疗条件显得力不从心。」
Q3
目前国内已经有了3个月的诊疗经验，关于新冠肺炎的诊疗规范从第一版到现在的第七版，那么对于重症病人和危重症病人治疗方案上是否有了新的突破？
从第一版到第七版也不过是短短2、3个月左右的时间，中间有非常多的临床报道，因此更新速度非常快，体现了我们国家的应急能力。从第一版到第七版，最大的改变是变得非常可操作性，可以直接应用于临床实践。临床经验告诉我们，即使有呼吸机、ECMO，重症患者的治疗有时还是略显无力。
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「其实以现有的角度来看，全国诊疗已经积累了非常丰富的经验了，尤其是对于现有新冠肺炎患者的管理上，诊疗方案从最初第一版到现在第七版，应该说是在短短2个月时间紧锣密鼓地持续改版，这个更新速度也是以往从来没有见过的，主要是因为这个疫情出人意料地迅速发展，也侧面展现我们国家的应急能力。
在内容方面，第一版是相对言比较简单的，大部分是关于病*的介绍、诊断、治疗，可操作性较为差一点。随着更新改版，现在第七版主要内容从原来的几项到现在的十几项。增加的内容包括尸体解剖、临床诊断分型、中医治疗等等，对于临床诊疗有非常大的意义。诊断方面从病*核酸检测，到增加影像学检测，再到增加血清学IgM检测等等，这些都是根据临床一线得到的证据和资料的补充。还有具体的这些治疗方案在逐步完善。诊疗方案上也在不断完善，可操作性越来越强。当然对于大部分重症患者不仅仅是新冠肺炎患者，要在4个月内要有全面深刻的认识是非常难的，所以诊疗是否已经非常完备还是需要继续探索的。
根据我们自身的临床经验，我觉得现在重症患者的治疗还是略显无力的。如果患者到了危重症，患者的器官功能是非常差的，尽管有呼吸机、ECMO的支持，治疗上面还是显得非常无力。这是我们作为ICU医生感觉非常无奈的地方。所以在病程中后期，抗疫对重症医生的需求是非常突出的，医院都集中对这批病人进行管理。医院都基本上需要配备重症医学科的医护人员，以期发挥很重要的作用。」
Q4
重症新冠肺炎患者短短数天内既有可能出现ARDS甚至是休克的症状，对于这部分患者的治疗管理或者干预全流程应该是什么样的呢？
因为没有特效药，新冠肺炎患者出现ARDS及休克等症状时，与其他疾病导致的ARDS及休克治疗没有太大的区别。还是需要根据病人病情发展阶段，采用不同的措施。例如在病情非常严重的早期阶段，此时治疗目标是救命为主，需要有大量液体治疗的输入、血管活性药物等进行快速复苏，在优化阶段使患者液体处于零平衡，后续的维持及减退阶段维持液体负平衡…
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「因为新冠肺炎，主要攻击呼吸系统，也就是包括肺部在内的器官。所以一部分危重病人的临床表现是呼吸衰竭，严重的可能会发展成ARDS，当然也有患者出现休克的症状。休克可能是因为多种原因引起，第一种是炎症损伤，第二种可能是其他病原体感染导致的感染性休克。不管是ARDS还是休克，新冠肺炎患者与其他危重患者的表现有类似之处，意味着这些患者的管理不会有太大的区别，尤其是现今仍旧没有治疗新冠肺炎患者的特效药的情况下。
根据休克病人不同病情发展阶段，需要采用不同的措施，包括病情非常危重的早期阶段，此时治疗目标是挽救病人生命为主，因此需要有大量液体输入、血管活性药物等进行快速复苏。等这些急救措施上去之后，病情相对稳定时，需要进行优化治疗。等病情改善，需要维持性治疗。病情相对稳定之后，需要将前面进行的措施（包括液体复苏、血管活性药物、抗菌药物、甚至呼吸机、ECMO的使用）这些有创无创的复杂治疗应停止使用，以达到治疗目的的同时，避免不良事件的发生。
我觉得在这里有必要强调下液体管理，因为如果液体管理不善，比如摄入液体过多导致肺渗出增加甚至全身水肿等，即使有呼吸机有ECMO，患者也可能救不回来。基本上在挽救阶段需要进行大量液体复苏，优化阶段可以使液体处于零平衡，第三、四个阶段应积极保持液体的负平衡。这些理念几年前就已经被重视，就是液体管理成为ICU管理中非常重要的部分。
脓*症休克、WHO指南、新冠肺炎指南上都有提到液体管理，而且液体管理在三个指南上都有差不多的观点，比如使用R.O.S.E这一理论。具体而言，就是在复苏阶段的液体是需要慎重选择，选择不合适的液体会带来不当的治疗结果，业界普遍推荐晶体液作为首选。选择的标准比如说，是否接近血浆成分，是否有生理性的pH值。所以现在更多推荐的是平衡晶体液，包括醋酸林格、乳酸林格。那么对于有器官损伤的重症新冠肺炎患者，不管是液体还是药物的使用都要考虑他们的代谢状态。存在肝肾损伤的情况下，补充液体要考虑乳酸的代谢能力。」
Q5
除开液体治疗，在此次疫情期间，大家对于ECMO治疗手段也有了更多的