面对目前发病率位居恶性肿瘤第一位的肺癌，肺叶切除伴淋巴结清扫是早期肺癌外科根治性切除的标准。电视辅助胸腔镜下肺叶或肺段切除手术（VALS）因创伤小、康复快、美观和效果可靠，逐渐取代传统开胸手术，并获得美国国家综合癌症网络（NCCN）推荐。
近年来，机器人辅助下肺叶或肺段切除手术（RATS），由于其放大的三维立体视野和高度精准、灵巧的机械臂操作等优点，逐渐获得越来越多外科医生的青睐。
在早期肺癌手术中，RATS与VATS孰优孰劣？临床医生如何选择？可能是胸外科医生场要面对的难题。《中国医学论坛报》邀请医院岳东升医生，解析二者差异，并分享个人手术经验。
达芬奇机器人系统
组成
医生操控系统、达芬奇SHD床旁机械臂系统和成像系统
较传统腔镜的优势
·高分辨率3D视野
·术野放大倍数高
·胸腔内灵活的机械臂操作
·术者舒适的操作体验
·解放扶镜助手，仅需一名助手
目前的不足
·费用较高
·术者学习曲线差异较大
·器械不全
·开展单位偏少
优势详解
突破人眼局限—3D放大高清成像系统
·三维、高分辨率的立体腔镜
·光学放大10倍的高清晰立体图像（同时具备数字放大功能）
·如开放式手术般的定位
·术中实时信息的整合显示
·主刀自行全面控制镜头，配合要求低
突破人手的极限——更灵活易控的操作
Intuitive运动
专利的运动模式保持了相应的手眼一致，授予器械端运动一直，从而对器械进行有效的控制。这有助于医生讲开放手术中的经验利用到机器人手术之中。医生手上动作被等比例的调整，滤除抖动，并精确的传递至患者身旁的机器臂及器械上。
EndoWrist突破人手局限的可转腕器械
·可完全模仿人手腕动作7个自由度，其活动范围甚至远大于人手
·电脑控制，每秒同步次，同时设计了很多提示来协助手术
·狭窄解剖区域中，比人手更灵活
·专门涉及的用于Si系统的器械
中国地区装机情况
截至年7月，达芬奇（DaVinci）系统在中国大陆和香港地区装机总数为77台，其中中国香港地区培训使用1台，临床使用10台；中国大陆地区培训使用1台，临床使用65台，主要集中于经济较发达的地区；手术方面，目前已完成耳鼻喉科手术例，儿科手术例（占总手术量的1%）、甲状腺手术例（2%）、心血管手术例（3%）、胃肠道手术例（6%）、肝脏手术例（10%）、妇产科手术例（11%）、脑外科例（11%）、胸部手术例（12%）、泌尿系统手术例（44%）。
在位居达芬奇机器人手术系统手术量第二位的胸外科手术中，医院完成情况如下表所示：
RATS与VATS手术效果比较
今年，广州医院胸外科何建行教授团队发表于《外科学年鉴》（AnnSurg）的研究，通过检索PubMed、WebofScience、Medline和Cochranelibrary四个数据库，纳入了来自5个国家共14项对比研究，共例可手术肺癌患者，名患者做了VALS，名患者做了RATS。合并的结果显示RATS的术后30天死亡率（0.7%对1.1%;OR=0.53;P=0.）、术中转开胸率（10.3%对11.9%;OR=0.57;P0.）明显优于VALS，而两组的术后并发症发生率（27.5%对28.2%;OR=0.95;P=0.）无显著差异。
其他结果包括有手术时间、术后拔管时间、住院天数、术中淋巴结清扫个数和站数，两组没有观察到显著的差异。同时，累积Meta分析指出上述趋势已经趋于稳定。
基于研究结果，研究者得出结论——达芬奇手术是安全的腔镜替代手术。
来自医院的数据
医院王长利教授团队将已完成的例胸部机器人手术数据进行回顾性分析和总结，并从患者年龄、手术时长、术中失血、清扫淋巴结站数、清扫淋巴结N2站数、清扫淋巴结个数、术后第一天胸引量、术后带管时间、术后死亡例数、术后住院时间等几个方面，比较了RATS与VATS效果（如下所示）：
经验分享
医院在进行胸部RATS时，手术标准包括以下几点。
完全性切除：①切缘阴性支气管、动脉、静脉不、支气管周围、肿瘤附近组织；②淋巴结至少6组，其中肺内3组，纵隔3组（必须包括7区）；③切除的最高淋巴结镜下阴性；④淋巴结无结外侵犯。
不完全切除：①切缘肿瘤残留；②淋巴结结外侵犯；③淋巴结阳性但不能切除；④胸腔积液或心包积液癌细胞阳性。
不确定切除：切缘镜下阴性但出现下列情况之一，①淋巴结清扫未达要求；②切除的最高纵隔淋巴结阳性；③支气管切缘为原位癌；④胸腔冲洗液细胞学阳性。
常规使用器械包括：1号臂电钩（Cauteryhook）、1号臂无损伤抓钳（Cardiacforceps）、2号臂双级抓钳（Bipolarforceps）（如下图所示），手术过程中无需人工气胸。
在操作孔的选择方面，基于手术系统为DaVinciSi，镜孔（12mm）选在腋中线8~9肋间；第一臂操作孔（8mm）和第二臂操作孔（8mm）选择根据左右肺不同可选腋前线稍微偏前和肩胛下角线稍偏后；辅助操作孔大小约2.5cm~3cm，主要协助牵拉肺、防止吸引器和Endo-GIA以及拿取标本。切口位置并非绝对，根据患者体型大小及左右肺的不同可做稍微调整。
机械臂打孔位置及辅助孔设计
左下肺
右下肺
点击“播放”观看王长利教授团队达芬奇机器人手术视频
专家介绍
岳东升
医院
肿瘤学博士
副主任医师
硕士生导师
IASLC会员
天津市医学会胸外科协会青委
北京医学奖励基金会肺癌医学青委
美国加州大学旧金山分校访问学者
年WCLC获得DevelopingNationsAward
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