青霉素是90多年前由亚历山大·弗莱明（AlexanderFleming）发现的[1]，临床广泛应用已有70多年[2]，目前耐药菌层出不穷，青霉素是否年华不在，容颜老去？青霉素还能用于治疗社区获得性肺炎（CAP）吗？廉颇老矣，尚能饭否？
其实青霉素治疗选择性的CAP患者仍有一定价值，但青霉素和其它任何药物一样，有优点必然也有缺点，甚至还有非常不好的一面，所谓丑陋的一面，这些我们都应该充分掌握并客观对待。
本文主要探讨青霉素在当代CAP治疗中的地位
TheGood
青霉素（penicillin）有好的一面：
价廉
青霉素进入临床70多年，当年我们病理老师说解放前盘尼西林（青霉素）一支价格是『一根金条』，而如今青霉素0.39元/支左右。
窄谱
青霉素类（penicillins）除了青霉素G为天然青霉素（PCN）外，其余均为半合成青霉素。青霉素主要针对大多数G+菌，如肺炎链球菌、溶血链球菌、草绿色链球菌等，而对G-菌相比较弱，所以属于窄谱抗菌素。
治疗感染性疾病，窄谱抗生素可减少不必要的覆盖，减少诱导细菌耐药，临床应尽量避免不合理的广覆盖。
年中国CAP指南[3]
各国指南[4]使用CURB-65、PSI等评分系统评估病情严重程度并预计死亡风险，进而决定CAP的治疗场所：门诊、住院或入住ICU治疗。
CAP初始经验性抗感染药物选择：
1.门诊治疗：未推荐青霉素G；
2.需入院治疗，但不必入住ICU的
无基础疾病的青壮年：青霉素G等
有基础疾病的或老年人(≥65岁)：未推荐青霉素G
3.需入住ICU者：未推荐青霉素G
CAP目标性抗感染药物选择：
肺炎链球菌青霉素MIC2mg/L首选青霉素G等（青霉素G万-万静滴q4h-q6h）。
其它病原未推荐青霉素。
青霉素治疗CAP的理由如下：CAP最常见的致病菌是肺炎链球菌[5]，而根据CHINET中国细菌耐药监测网[6]，历年来我国肺链对青霉素的敏感率都在90%以上，所以对无基础疾病的青壮年CAP、青霉素敏感的肺链（PSSP）肺炎，理论上选择青霉素是合理可行的。
临床实践疗效
青霉素治疗CAP实际临床效果如何呢？
年挪威有回顾的研究分析了例住院CAP患者，中位年龄77岁，其中51.5%的患者使用青霉素G或青霉素V（口服青霉素类，抗菌谱与青霉素G基本相似）单药治疗，22.9%为青霉素+庆大霉素联合治疗，25.6%为其它抗生素治疗。结果发现与单药青霉素G/V组相比，其它方案组30天内再入院风险增加（OR1.9,95%CI;1.08–3.42）。经验性抗菌治疗方案与住院时间（LOS）无关联[7]。
年日本进行了回顾性分析，70例成人肺炎者，包括了部分院内获得性肺炎，中位年龄76.5岁，入院后基于尿肺链抗原、痰涂片等综合评估诊断肺链肺炎，予高剂量青霉素治疗，6天治疗有效率87.1%，初始青霉素治疗失败而需要更换抗生素的仅占5.7%[8]。
TheBad
以上说了这么多青霉素的好处，但是现实情况是青霉素临床应用却很少[9]，主要原因是青霉素还有很多无法克服的缺点：
半衰期过短，需要4-6次/天使用
青霉素的半衰期仅0.7小时，所以中国指南推荐每4-6小时使用。每天分4-6次输液病人依从性差，在门诊不具可操作性。而bid或tid方案也不符合PK/PD（药动学/药效学）原理，临床疗效较差，反而容易诱导耐药。入院患者理论上可以q4h-q6h使用，但同样影响患者休息活动，同时增加护理部门的工作量，所以临床更愿意选用其它抗菌药物，更为简便。
未能覆盖非典型病原体
CAP致病菌最常见的是肺链，紧随其后的是肺炎支原体，比较靠前还有*团菌、衣原体等的其它非典型病原体，青霉素及头孢类对非典型病原体是无效的。单用青霉素很可能造成初始经验性抗感染治疗失败，而联合用药可能增加费用，增加抗生素的附加损害。
这就限制了窄谱抗生素如青霉素等的使用，临床往往更愿意选择广覆盖的抗生素用于初始经验性抗感染治疗，如呼吸喹诺酮类，可覆盖CAP常见病原菌，包括肺链、肺炎支原体等。
早期病原学检出率低，报告有延后性，无法早期病原学诊断，所以早期目标性治疗难以实施
CAP病原检出率不足50%[5]，而微生物报告有延后性。目前mNGS在临床应用方兴未艾，虽然其优势明显，病原检出率较高及报告时间相对较短，但是价格还不亲民，短期难以在临床普遍开展，而且mNGS也需要检测时间，所以临床上CAP绝大多数是经验性抗菌治疗，仅少部分可找到病原而切换到目标性抗菌治疗。
美国新版指南未再推荐
尽管年美国IDSA的CAP指南[10]对敏感的肺链肺炎还是有推荐青霉素，但是年美国IDSA更新指南未再推荐青霉素，而对阿莫西林（门诊）、阿莫西林/克拉维酸（住院）有选择性的推荐[4]。
TheUgly
青霉素有严重过敏反应的风险，这是青霉素丑陋的一面。
青霉素引起的过敏反应引起了极大的